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Formulaire de consentement/clause de non-responsabilité de l'IOM pour Fresh Ink Tattoo

Pre-Procedure Questionnaire

1.Souffrez-vous de problèmes cardiaques (par exemple, prothèses valvulaires cardiaques/ maladies valvulaires cardiaques/angine de poitrine ou problèmes de pression artérielle?
2.Souffrez-vous d'épilpsie?
3.Souffrez-vous d'hémophilie ou d'autres troubles de la coagulation?
4.Souffrez-vous de diabète ou de lupus?
5.Souffrez-vous de problèmes de peau lorsqu'il s'agit de guérir dans le passé, comme l'eczéma, le psoriasis?
6.Souffrez-vous de cicatrices surélevées « grumeleuses » (cicatrices chéloïdes)?
7.Souffrez-vous d'allergies ou de réactions allergiques connues, par exemple (pansements, crèmes, métaux, iode, crustacés, latex, produits alimentaires, autres?
8.Prenez-vous régulièrement des médicaments prescrits (en particulier des anticoagulants tels que la warfarine ou une forte dose d'aspirine, des immunosuppresseurs tels que des stéroïdes)?
9.Êtes-vous enceinte ou pensez-vous l'être?
10.Êtes-vous sujet à des évanouissements?
11.Fumez-vous?
12.Des réactions connues/antérieures aux pigments de colorant?

Reconnaissance et renunciation

Je reconnais en signant cet accord que j'ai eu l'occasion de poser toutes les questions que je pourrais avoir sur l'obtention d'un tatouage, et que toutes mes questions ont été répondues à mon entière satisfaction. J'accepte que les photos de mon tatouage soient utilisées dans le marketing, sauf demande contraire. Je reconnais spécifiquement avoir été informé des faits et des questions énoncés ci-dessous et je suis d'accord avec ce qui suit :

Je suis d'accord si j'ai une condition qui pourrait affecter la guérison de ce tatouage, j'en informerai mon tatoueur, je ne suis pas enceinte ou n'allaite. Je ne suis pas sous l'influence de drogues ou d'alcool. Je suis d’accord
Je suis d'accord que je n'ai pas de problèmes médicaux ou cutanés tels que, mais sans s'y limiter : acné, eczéma cicatriciel (chéloïde), psoriasis, taches de rousseur, grains de beauté ou coups de soleil dans la zone à tatouer qui peuvent interférer avec ledit tatouage. Si j'ai un type d'infection ou d'éruption cutanée n'importe où sur mon corps, j'en informerai mon tatoueur.
Je reconnais qu'il n'est pas raisonnablement possible pour les représentants et les employés de ce salon de tatouage (Fresh Ink IOM) de déterminer si je pourrais avoir une réaction allergique aux pigments ou aux procédés utilisés dans mon tatouage, et j'accepte le risque qu'une telle réaction soit possible.
Je reconnais que l'infection est toujours possible à la suite de l'obtention d'un tatouage, en particulier dans le cas où je ne prends pas soin de mon tatouage. J'ai reçu des instructions de suivi et j'accepte de les suivre pendant que mon tatouage guérit. J'accepte que tout travail de retouche nécessaire, en raison de ma propre négligence, soit effectué à mes frais.
Je me rends compte que des variations de couleur et de dessin peuvent exister entre n'importe quel tatouage que j'ai choisi et finalement appliqué à mon corps. Je comprends que si ma couleur de peau est foncée, la couleur n'apparaîtra pas aussi brillante que sur une peau claire.
Je comprends que si je subis des traitements de la peau, une épilation au laser, une chirurgie plastique ou d'autres procédures d'altération de la peau, cela peut entraîner des changements défavorables à mon tatouage.
Je reconnais qu'un tatouage est un changement permanent de mon apparence et qu'aucune représentation ne m'a été faite quant à la possibilité de modifier ou d'enlever mon tatouage plus tard. À ma connaissance, je n'ai pas de déficience ou de handicap physique, mental ou médical qui pourrait affecter mon bien-être en conséquence directe ou indirecte de ma décision de me faire tatouer.
Je reconnais que j'ai plus de 18 ans et que j'ai déclaré en toute honnêteté à mon tatoueur que l'obtention d'un tatouage est par mon seul choix, je consens à l'application du tatouage et à toute action ou conduite des représentants employés du salon de tatouage (Fresh Ink Tattoo IOM) raisonnablement nécessaire pour effectuer la procédure de tatouage.

Merci d’avoir soumis

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